死亡證明書寫意外 為何仍有理賠爭議?

梁惠閔/台北報導【2020-10-16/ 現代保險】

 

當保戶死亡,家屬申請身故保險金時,理賠人員便會根據死亡證明書所載的死因,判定是否屬該保單的給付責任。其中,對於死因的認定最常見到的爭議,就在於意外險。

 

除了民眾對於意外險承保「意外死亡」的定義與保險條款規範不同外,死亡證明書記載的內容,也可能造成理賠糾紛。臺大法醫研究所教授孫家棟認為,主要原因有以下兩點。

 

首先,法醫學對「意外死亡」的定義,與《保險法》並不相同。

 

法醫學認為,為確保所有與死亡相關的訊息均能被充分記錄下來,以釐清相關責任,死亡證明書上必須載明所有導致死亡或與死亡相關的疾病,甚至死亡的罹病狀況,因為疾病「往往會加重死亡原因」。如同樣是跌落出血,有糖尿病或心臟病的人可能更容易死亡。但若保險公司理賠人員專業能力不足,在判讀時便可能以「主力近因」原則,判定死因與疾病有關,爭議便由此而生。

 

此外,死者若是「急病暴斃身亡」,法醫也認定是「意外」,因為這種「不能預期的忽然死亡」自然屬「意外」,這與《保險法》定義,意外必須是「非疾病」並不同。如高溫中暑而死,法醫認為這是非預期的死亡,屬於「意外」,因此早年時常有理賠爭議。

 

若死者是因車禍造成植物人狀態,在多年後因肺炎死亡,就法醫學認定死因與車禍有關,也會判定死因與該次車禍有相當因果關係,在死亡證明書「其他與死亡有影響」欄位上註明與車禍有關。保險理賠人員根據直接死因為肺炎判定為疾病非意外而不賠,但家屬可能無法清楚死因主次關係,認定文件已說明與車禍有關,意外險應當理賠,因此引發爭議,甚至興起訴訟。

 

第二則是死亡證明書的內容可能存在偏差。

 

依現行法令規定,只有自然病故案件,才由醫師開立死亡證明書。若遇到非病死,或懷疑非病死的案件,都必須報請檢察機關依法相驗。換句話說,如果是自殺、他殺、意外或死亡不詳的案件,就必須由檢察官與法醫到現場相驗,開立「相驗屍體證明書」。

 

但回到實務上,由於全台法醫人數不多,目前包括醫學中心、地區醫院的醫師都可能對自殺或意外身故者開立死亡證明書,可能會因未親至現場相驗、未請檢調單位提供相關資訊,造成死亡證明書記載內容與事實有部分出入、未記載清楚等情形。如有死者因異物塞住而噎死,醫師開具的死亡證明書,在死亡種類欄中勾選「病死或自然死」,卻在死亡直接原因中載明「急性呼吸衰竭」原因為「異物梗塞」。那麼理賠依據究竟該以「異物梗塞」為準?還是以醫師勾選的死亡種類欄位為準?

 

因此,孫家棟認為,在法醫人數嚴重不足的情形下,唯有保險公司對理賠人員加強訓練,提升理賠人員判讀死亡證明書的能力,才能減少理賠爭議,維護保險理賠的公平性。